呼伦贝尔市职工基本医疗保险门诊共济保障机制政策解读

为促进我市职工基本医疗保险制度可持续、高质量发展，构建多层次医疗保障就医体系，逐步解决职工医保参保人员门诊保障不足的问题，根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）精神，近期，经呼伦贝尔市人民政府同意，呼伦贝尔市医疗保障局印发了《关于印发〈呼伦贝尔市建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则〉的通知》（呼医保发〔2022〕15号）（以下简称《细则》），现政策解读如下。

一、出台意义

《细则》是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，落实自治区党委、政府部署要求，坚持全区政策统一性，坚持尽力而为、量力而行原则，坚持人人尽责、人人享有，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保职工医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。

“共济”含义：一是社会“大共济”。统筹基金在参保职工间相互共济使用，减轻参保职工普通门诊就医费用负担。二是家庭“小共济”。个人账户基金可以家庭共济使用，对个人账户积累余额较多的，可以用于减轻家属就医经济负担。

二、出台背景

（一）国家统一部署

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保制度建立20余年，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病，个人账户保障门诊小病”。随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户的局限性逐步显现。健康者用不了，患者不够用，家庭成员间个人账户不能共用，导致个人账户基金无法盘活。

（二）落实指导意见

贯彻落实《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《内蒙古自治区医疗保障局 财政厅关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号）精神，进一步明确和细化政策规定，完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。

三、主要内容

《细则》主要明确了制度覆盖范围、支付范围、支付政策等方面的内容。

（一）覆盖范围

呼伦贝尔市统筹区职工基本医疗保险参保人员。

（二）支付范围

政策范围内的药品、医用耗材和医疗服务项目。

（三）门诊统筹支付政策

一个自然年度内，参保人员普通门（急）诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。原有政策中按照住院比例支付的院前急诊费用不再按照住院比例支付，均按照普通门诊统筹政策支付。视基金收入和支撑能力情况，逐步调整最高支付限额和支付比例。

（四）个人账户调整政策

对职工医保个人账户计入基数和比例进行调整完善，在现有条件下盘活个人账户基金，用于提高参保人员门诊统筹待遇，实现制度转轨，提升制度效能。

单位缴纳部分：自2022年10月1日起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

个人缴纳部分：一是在职职工计入个人账户比例按照本人基本医疗保险缴费基数2%划入个人账户。二是退休人员计入个人账户比例，逐步调整到由统筹基金按定额划入，以2021年度全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起按照3%比例定额划入个人账户，2023年1月1日起按照2%比例定额划入个人账户。三是在职转退休人员，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

（五）个人账户共济政策

个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材和防疫消杀类等医保支付范围内发生的由个人负担的费用。可以用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。可以结转使用和继承，职工调离本统筹区时，个人账户结余基金可随同转移。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险范围的支出。

四、门诊统筹基金来源

本次门诊共济保障制度改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的，是制度内的“腾笼换鸟”，《细则》明确，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，切实提高参保人员门诊待遇。