牙克石市医疗保障政策

一、参保缴费政策

（一）城乡居民参保缴费

1、2023年居民缴费标准

普通成年人和未成年人：380元/年/人。

低保人员和返贫致贫人口：200元/年/人。

重度残疾人员180元/年/人。

特困供养人员/孤儿/事实无人抚养儿童个人不缴费,由医疗保障部门通过医疗救助全额补助。

新参保断保人员须持有效身份证件到各镇劳动保障所或市医疗保险服务中心窗口办理。

2、新生儿参保缴费：自2021年12月1日起，新生儿需缴纳医疗保险费，方可享受医保待遇。新生儿落户后需要及时到市医疗保险服务中心办理参保登记并缴当年医保费。出生90天内完成缴费即可享受自出生之日起发生的医疗费用报销待遇。

3、缴费方式及时限：（1）正常续保人员可通过微信小程序“内蒙古税务社保缴费”、支付宝（市民服务中心）、“蒙速办”APP、“内蒙古税务”APP等渠道进行线上缴费。（2）新参保人员、断保人员、新生儿需到牙克石市医疗保险服务中心或各镇街党群服务中心进行信息核定，再进行线上缴费。（3）缴费时限：每年10月至次年3月为缴费期，新生儿、特困人员、低保对象、重度残疾人不受缴费期限制，可随时进行缴费享受绿色通道。

（二）灵活就业参保缴费

1、缴费金额：2022年灵活就业基本医疗保险费缴费金额为4008.60元。

2、缴费方式及时限：灵活就业人员按业务年度缴费，缴纳医疗保险费期为每年7月1日至次年6月30日。

（三）参保注意事项

所有人员只可以参加一种基本医疗保险，也只能在一个居住地进行参保，不允许重复参保。对重复参保并重复报销医药费用的人员按欺诈骗保查处。

（四）职工医保关系转移接续

参加城镇职工医疗保险人员离开呼伦贝尔市到自治区境内其他地区工作的，需办理医保关系转移接续。自治区境外转入人员需携带由转入地医保经办部门开具联系函，转出地医保经办部门出具核定表，办理医保关系转移接续手续。 

（五）医保关系退休

缴纳城镇职工医保，女55周岁缴纳医疗保险费满25年、男60周岁缴纳医疗保险费满30年方可办理医保关系退休，需携带身份证复印件、档案、买断或下岗失业手续到市医疗保险服务中心窗口进行办理。

二、医保待遇政策

（一）城乡居民医保待遇

1、普通门诊待遇：城乡居民门诊就医人均年可享受报销金额为150元。在医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、门诊部、诊所、零售药店、村卫生室就医可享受报销政策。报销比例60%，每人账户只限本人使用，不允许家庭成员及其他人员使用。

2、门诊慢性病待遇：

3、住院基本医疗保险待遇：

1）统筹区内住院起付线：一级医院为200元，二级综合医院400元，二级蒙中医院320元，三级综合医院800元，三级蒙中医院640元。

2）统筹区内住院报销比例：进入统筹基金的合规费用(即目录内甲、乙类)按比例报销。一级医院 1500元以内100%，超出1500元90%；二级医院75%；三级医院60%。

3）外转住院报销比例：进入统筹基金的合规费用(即目录内甲、乙类)按比例报销。自治区外医院起付线1000元，报销比例60%。

4）城乡居民基本医疗保险封顶线：

答：一个年度内统筹基金支付累计封顶线为50万元(基本医保8万元，大病保险42万元)。

4、住院大病保险待遇：城乡居民参保人员发生的住院费用，经城乡居民基本医疗保险政策报销后，年度累计住院自付合规费用达到1.4万元(含1.4万元)以上的，进入城乡居民大病保险按60%支付，最高限额42万元。

5、住院医疗救助待遇：特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童由基本医保、大病报销后，个人合规自付费用全额救助给予救助年度限额最高2万元；低保对象、乡村振兴纳入监测范围易返贫致贫人口住院费用，由基本医保、大病报销后，个人合规自付费用按70%比例给予补助，年度最高限额 2万元。

6、意外伤害医保待遇：呼伦贝尔市医疗保险服务中心使用部分医保基金为居民购买意外伤害商业保险。居民发生意外伤害后，需在定点医院就医，并到市医疗保险服务中心城乡居民费用核销室备案，保险公司对意外伤害原因进行调查核实，属于保险保障范围的，患者出院后，持病历复印件、诊断书、收据、住院费用清单、身份证复印件、银行卡复印件到市医疗保险服务中心递交材料进行报销。

（二）城镇职工医保待遇

1、门诊慢病待遇：可在慢病定点医药机构购药报销。

2、住院基本医疗保险待遇：

1)住院起付标准：

自治区内一级医疗机构住院起付线为50元；二级医疗机构住院起付线为400元；三级医疗机构住院起付线为600元。自治区内中蒙、蒙医医院就医住院起付标准降低20%。

自治区外住院起付线为800元。门诊特殊慢性病患者一个年度内在定点医疗机构再次住院的，全年仅扣除一次起付线。

2)住院支付比例：

在职职工:医保政策范围内医疗费用，一级医疗机构支付比例为92%，二级医疗机构支付比例为90%，三级医疗机构支付比例88%。

退休职工：医保政策范围内医疗费用，一级医疗机构支付比例为94%，二级医疗机构支付比例为92%，三级医疗机构支付比例90%。

3)大额补充医疗保险支付比例：医保政策范围内医疗费用98%。  

4)年度支付限额:

医保政策内，基本医疗保险年度支付限额为12万元，大额补充医疗保险年度支付限额为38万元，即职工医保年度累计最高支付限额为50万元。

（5）普通门(急)诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额：

2022年10月1日起一个自然年度内，职工医保参保人员发生的统筹基金政策范围内普通门诊医疗费用累计计算起付标准，为每人每年1000元，统筹基金最高支付限额在职职工为4000元，退休人员为5000元。在职职工支付比例三级定点医疗机构为50%，二 级定点医疗机构为70%，一 级定点医疗机构为80%. 退休人员支付比例三级定点医疗机构为55%， 二级定点医疗机构为75%，-级定点医疗机构为85%。

参保职工除了去医院，到医保定点的社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所、零售药店就医购药都能享受门诊统筹待遇。

办理跨省异地长期居住、跨省临时外出就医备案的参保人员，可在跨省异地就诊定点医疗机构直接结算门诊统筹费用，实行与呼伦贝尔市同级别医疗机构同比例待遇政策。

（三）生育保险待遇

1、门诊待遇：女职工妊娠期间在定点医疗机构发生的门（急）诊产前检查相关费用纳入生育保险支付范围。政策范围内医疗费用支付比例为80%，年度孕次支付限额为1000元。

2、住院待遇：因生育发生的住院费用按照职工基本医疗保险住院政策进行报销。取消职工生育医疗费用定额支付方式。

3、生育津贴：非财政全额拨款单位的女职工享受生育津贴，男职工享受护理假期津贴。

三、门诊慢性病政策

（一）居民门诊普通慢性病申报要求

1、轻症高血压、糖尿病（统称门诊“两病”，只限居民医保）申报要求

1）申报流程：门诊“两病”审核认定实行“一站式”受理，由各定点医疗机构按诊疗规范确诊审核认定后，按规定享受医保待遇。

2）申报地点：各乡镇卫生院及社区卫生服务中心

2、高血压、糖尿病等普通慢性病申报要求（职工医保、居民医保相同）

1）申报材料：二级及以上医疗机构出具的完整住院病历一份，申请人身份证复印件一张，近期1寸免冠彩照2张。

2）申报地点：

高血压病、糖尿病在牙克石市人民医院医保科、牙克石市中蒙医院医保科申请认定；

肺结核在牙克石市人民医院医保办申请认定；

布鲁氏菌病在牙克石市疾病预防控制中心申请认定；

精神疾病门诊治疗在呼伦贝尔市精神卫生中心申请认定；

其余病种均在内蒙古林业总医院医保科申请认定。

3、注意事项：普通慢性病认定取消体检，申请办理门诊普通慢性病的参保患者提供二级及以上定点医疗机构相关住院病历，符合认定条件即可随时申请办理。

（二）门诊特殊慢性病申报要求（职工医保、居民医保相同）

1. 申报材料：二级以上公立医院出具的完整住院病历及相关就医资料（晚期恶性肿瘤无住院病历患者，可提供三级医疗机构的门诊病历、诊断书和相关肿瘤标志物辅助检查报告单），申请人身份证复印件一张，近期1寸免冠彩照2张。肿瘤患者还需要病理报告单，透析患者需要透析记录。
2. 申报地点：内蒙古林业总医院医保科、牙克石市人民医院医保科。

（三）门诊慢性病申报注意事项

1、参保患者同时患多种慢性病的，每种慢性病都需要单独申报认定。普通慢性病最多享受3种待遇，按单病种限额分别报销，同时患多种肝病的，只享受最高支付限额病种待遇。

2、特殊慢性病患者如需到外地医院门诊复查，需办理跨省临时外出转诊备案，在就医院直接结算。

四、异地就医政策

参保职工、参保居民临时异地就医，需在住院前或住院三天之内履行异地就医备案手续，在就医医院直接结算，未办理异地就医备案的不予报销发生的医疗费用。

（一）异地就医人员类别

1、跨省临时外出就医人员是指异地转诊就医人员、自行外出就医人员以及因工作、旅游等原因急需就医人员，统一调整简化为“跨省临时外出就医人员”。

2、跨省异地长期居住人员是指异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，统一调整简化为“跨省异地长期居住人员”。

（二）异地就医医疗机构范围

1、跨省临时外出就医人员：可以在就医地医保联网定点医疗机构中的三级综合医院或二级（含）以上专科医院就医。

2、跨省异地长期居住人员：可以在就医地医保联网的任一定点医疗机构就医。

（三）异地就医备案方法

1、线上办理：通过“国家医保服务平台”APP自助办理。

办理步骤：

1）下载“国家医保服务平台”APP并实名注册。

2） 点击“异地备案”“异地就医备案申请”，参保地选择“内蒙古自治区”，就医地选择到“地级市”，依次选择“参保险种”“备案类型”“仔细阅读告知书内容”后点击“开始备案”

3）注意事项：“是否办理转诊手续”、“是否急诊”默认为“否”，勿做改动。备案开始时间不能大于申报日期。开始时间必须在住院日期之前，并在住院前或住院三天之内申请办理备案。跨省临时外出就医人员备案时间为六个月，备案一次有效，再次入院需要重新办理。跨省异地长期居住人员备案有效期可根据需要自行选择（注：选择了长期异地后只能在备案地就医，想去其他地区就医需待备案满3个月后方可变更备案地或取消备案）。取消备案流程：异地备案-备案记录-自助开通-取消备案。

2、窗口办理。到市医疗保险服务中心或各镇街党群服务中心办理异地就医备案的，需提供患者身份证、联系电话等信息，由窗口工作人员为其办理异地就医备案手续。

（三）异地结算待遇

内蒙古自治区内无异地，参保人员可在自治区境内所用医保定点医药机构就医购药直接结算，在自治区外的地区进行就医购药的需办理跨省长期异地居或跨省临时外出就医备案实现直接结算，执行就医地医保药品和诊疗目录，执行呼伦贝尔市的（参保地）报销比例。享受大病报销和医疗救助人员，其大病及医疗救助费用同时在异地进行直接结算，无需再回我市进行报销。

五、医保电子凭证（电子医保卡）

（一）医保电子凭证：

医保电子凭证由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。电子凭证通过实名/实人认证技术，采用加密算法形成电子标识，具备安全可靠、认证唯一等重要特点。参保人可通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、医保就医购药结算支付等。

（二）医保电子凭证下载激活流程：

1、激活对象范围

全市基本医疗保险参保人（包括职工医保和城乡居民医保）。

2、常用激活方式

打开手机应用搜索“国家医保服务平台”，下载安装完成后，打开APP，按提示操作。

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