呼伦贝尔市医疗保障基金监管信用管理办法 (征求意见稿)

关于征求《呼伦贝尔市医疗保障基金监管信用 管理办法(征求意见稿)》意见的通知

 

 

各旗市区医疗保障局，两中心：

为推进呼伦贝尔市医疗保障信用体系建设，全面提升全市诚 信水平，根据《内蒙古自治区医疗保障局医疗保障信用体系建设 工作方案》,现将《呼伦贝尔市医疗保障基金监管信用管理办法 (征求意见稿)》以及《医疗保障基金监管信用管理评价指标》 印发给你们，并征求各单位意见。请各单位于5月6日前，将修

改意见通过0A反馈至市局基金监管科，无意见也请书面反馈。

 

 

附件：1.呼伦贝尔市医疗保障基金监管信用管理办法(征求

意见稿)

2. 医疗保障基金监管信用管理评价指标

 

 

 

 

呼伦贝尔市医疗保障局

2024年4月25日

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附件1

呼伦贝尔市医疗保障基金监管信用管理办法

(征求意见稿)

 

 

 

第一章 总则

 

 

 

第一条 为推进医疗保障信用体系建设，进一步加强和规范 医保领域事中事后监管，促进医保定点医疗机构、医保定点零售 药店(以下简称“定点医药机构”)规范使用医疗保障基金，根 据《内蒙古自治区医疗保障局医疗保障信用体系建设工作方案》 和自治区及本市有关医疗保障基金监管、社会信用管理的文件精

神，制定本办法。

第二条  本办法适用于对全市定点医药机构使用医疗保障

基金开展的基金监管信用管理。

第三条 医保基金监管信用管理应当遵循依法合规、公平公

正、客观必要的原则，确保信息安全，不得侵犯国家秘密、商业

秘密和个人隐私，维护信息主体合法权益。按照“谁产生、谁负

责”要求保证信用信息质量。

第四条  市医疗保障局负责统筹全市医保基金监管信用管

 

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理工作，建立健全医保基金监管信用管理制度，指导、监督各旗 市区医疗保障局开展医保基金监管信用管理，评定定点医药机构 信用评价等级，根据要求向自治区医疗保障信用评价管理平台推

送各主体信用信息。

第五条 医疗保障部门及其工作人员，应当依法履职，对徇 私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式损害定点医药机 构合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分，

构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六条定点医药机构及其工作人员，应当积极配合医疗保 障部门开展医保基金监管信用管理工作，秉持诚实守信原则，正

确行使权利，自觉履行义务。

第七条  引导支持医药卫生行业组织在行业标准、服务规 范、自律管理、失信惩戒等方面发挥积极作用，鼓励行业协会加 强行业信用管理，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约

束。

第二章 信息采集

第八条  各级医疗保障部门以医保基金监管信用管理评价 指标作为医保基金监管信用信息采集目录，负责对产生的信用信

息记录进行审核，保证信息准确、完整。

 

 

 

第九条 信息采集范围

(一)基本信息：主要包括下列内容：

1. 法定名称和统一社会信用代码等注册信息；

2.医保定点服务协议等政务服务信息；

3. 法律、法规、规章规定应当作为基础信息予以采集的其他

信息。

(二)失信信息：违反医疗保障法律、法规、规章、政策规

定或服务协议，受到医疗保障部门处理的信息。

(三)增信信息：创新医保管理、配合医疗保障部门完成专 项任务、主动消除或减轻医保基金违规使用行为危害后果以及举

报医保违法违规行为等信息。

(四)其他信息：其他需要采集的信用信息。

第十条信息采集途径

(一)定点医药机构按要求主动提供；

(二)从医保经办、医保智能监管等业务信息系统中提取；

(三)从日常监管和协议管理中获取；

(四)其他符合规定的采集途径。

第三章 信用承诺

第十一条承诺形式

 

 

 

定点医药机构应当在签订医保服务协议时一并签订医保基

金监管信用承诺书(以下简称“承诺书”)。

第十二条承诺内容

承诺书由市医疗保障局统一编制，主要内容包括：

(一)遵守医疗保障政策法规和履行服务协议；

(二)发生违法违规或违反服务协议失信行为的，自愿接受

相关惩戒，并依法承担相应责任；

(三)自觉接受政府、社会公众、新闻舆论的监督，积极履

行社会责任。

第十三条定点医药机构对信用承诺内容的真实性负责，信 用承诺及承诺履行情况，将作为对承诺主体开展事中事后监管的 重要依据。其签订的承诺书由医疗保障部门通过医保基金监管信

用信息平台等渠道进行发布。

第四章 信用评价

第十四条  医保基金监管信用评价是从机构自律、履行协 议、依法依规等方面对定点医药机构执行医保政策的结果和医保 过程管理进行评价。市医疗保障局负责制定医保基金监管信用管 理评价指标体系，分别设置一、二、三级信用评价指标以及评分

标准。

 

 

 

第十五条  定点医药机构的医保基金监管信用评价周期为 一个自然年度，在一个信用评价周期内，定点医药机构发生符合 信用评价指标所列行为的，失信或增信信用信息经医疗保障部门 认定之日起，在本年度内该信用信息记录纳入信用等级评价范 围。定点医药机构的信用积分设定基准分。根据有效信用信息记 录，按照信用评价指标的评分标准，定点医药机构信用积分的减 分和加分分别累计计算， 一个信用评价周期后，定点医药机构的

信用积分恢复为基准分。

第十六条 医保基金监管信用评价采用积分制，按照定点医 药机构的信用积分排序，评价结果分为四级，从高到低依次为A、

B、C、D四个等级。

定点医药机构发生欺诈骗取医保基金行为且情节严重或社

会影响较大的失信行为的，当年度信用等级评为D 级。

第十七条  医保基金监管信用评价指标和信用评价等级对

应的分数区域，根据政策变化等因素实施动态调整。

在一个信用评价周期末，根据所有采集到的定点医药机构有 效信用信息记录，综合评定定点医药机构的年度信用评价等级。

定点医药机构的年度信用评价等级可跨级下调但须逐级上调。

第十八条在一个信用评价周期内，根据实时采集到的定点

 

 

 

医药机构信用信息记录，其信用积分实行动态显示，可依据定点 医药机构的实时医保基金监管信用情况进行风险预警(待信用评

价系统完善后开展)。

第十九条各级医疗保障部门根据履行法定职责的需要，可 以在医保基金监管信用信息平台查询和使用信用信息。各定点医 药机构可在医保基金监管信用信息平台中查询本机构信用信息

记录和信用评价结果(待信用评价系统完善后开展)。

第五章 信用评价结果运用

 

 

 

第二十条激励措施

对年度信用评价等级为A 级的定点医药机构，可采取以下激

励措施：

1. 在医疗保障部门官方网站等公开平台进行宣传表扬；

2.办理医保业务时可享受便利服务；

3. 在日常监管中，降低日常监督检查频次，减少监督抽查频

次；

4.履约考核时适当降低现场考查频次；

5.国家和本市规定可以采取的其他激励措施。

第二十 一 条约束措施

 

 

 

(一)对年度信用评价等级为B级的定点医药机构，可采取

以下约束措施：

1. 在日常监管中，列为重点预警监管对象；
2. 限期整改有关问题并跟踪检查整改情况；
3. 进行责任约谈或者突击检查；

4.国家和本市规定可以采取的其他措施。

(二)对年度信用评价等级为C 级的定点医药机构，可采取

以下约束措施：

1.在日常监管中，列为预警监管、日常检查、专项检查、抽

检复查重点对象；

2.在正常检查频次基础上增加监督检查次数；

3.进行责任约谈或者突击检查；

4.向卫生健康、市场监督管理等相关部门抄报，并与相关部

门对其开展信用联动管理；

5.  暂停其门诊统筹，并在医疗保障部门官方网站上公示；
6. 国家和本市规定可以采取的其他措施。

(三)对年度信用评价等级为D级的定点医药机构，取消其

定点医药机构资格，三年内不与其签订医保协议。

第六章异议处理

 

 

 

第二十二条  市医疗保障局评定定点医药机构的年度信用 评价等级后，市医保局监督所应当将年度信用积分和信用评价等

级结果告知相关定点医药机构。

第二十三条定点医药机构对其信用信息的真实性、准确性 有异议的，可在5个工作日内书面提出异议申请，负责采集该信 用信息的市、区医疗保障部门应当在收到异议申请材料之日起10 个工作日内进行核实，作出是否更正的决定，并予以告知。情况

复杂的可以延长，最多不超过30个工作日。

异议处理期间，相应信用信息记录应进行异议标注，但不影

响该信用信息记录的评分。

第七章 信用修复

第二十四条定点医药机构符合以下条件的，可向采集该失

信行为信用信息记录的医疗保障部门申请信用修复：

(一)主动纠正失信行为、消除不良影响，按照法律、法规、

规章、政策规定履行完毕法定责任或者约定义务；

(二)自失信行为信用信息经医疗保障部门认定之日起，已 达到信用评价指标规定的修复等待期限要求，且期间未再发生相

同失信行为。

失信行为是否可以修复以信用评价指标的具体规定为准，法

 

 

 

律、法规、规章另有规定的从其规定。

第二十五条  医疗保障部门应当在受理信用修复申请后10 个工作日内，按照有关程序规定办理，作出处理意见，情况复杂

的可以延长，最多不超过30个工作日。

医疗保障部门作出信用修复决定后，失信行为信用信息记录 不再列入信用评价范围，医保基金监管信用信息平台不再显示失

信行为信用信息记录。

第二十六条  定点医药机构申请信用修复应当如实提供相 关数据材料，如有提供虚假证明材料等弄虚作假行为，按照国家

和本市有关规定处理。

第八章 附则

第二十七条在一个信用评价周期内，定点医药机构有下列

情形之一的，不参与当年度信用评价：

(一)签订医保服务协议不满1年的；

(二)已解除医保服务协议的；

(三)暂停或吊销执业许可的；

(四)法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

第二十八条  本市定点医药机构通过异地就医直接结算使

用外省市基本医疗保险基金的医保基金监管信用管理，参照本办

 

 

 

 

法执行。

第二十九条本办法自2024年6月1日起施行。